20 сентября 2024, 08:09
Медицинские работники (врачи, фельдшеры, медсестры) выполняют свои профессиональные
обязанности непосредственно в больнице или поликлинике. Но есть и другие сферы, где трудятся
специалисты с медицинским образованием, навыками и опытом. Они не лечат, но помогают нам
получать медицинскую помощь.
Одна из таких сфер - обязательное медицинское страхование (ОМС). Это вид государственного
социального страхования, обеспечивающий право граждан на бесплатную, доступную и
качественную медицинскую помощь по полису ОМС. Активные участники системы - страховые
медицинские организации (СМО), в которых работают страховые представители (СП) трех
уровней. Они выполняют разные обязанности, но их деятельность служит единой цели.
Институт страховых представителей появился в нашей стране в 2016 году. С тех пор, как только
возникают любые вопросы, касающиеся медицинской помощи, граждане обращаются в свою
страховую медицинскую организацию и взаимодействуют с СП первого уровня. Чтобы получить их
помощь, нужно позвонить в СМО или прийти в офис. Они отвечают на популярные вопросы о
системе ОМС, консультируют, приглашают на диспансеризацию и др. Если вопрос выходит за
рамки их компетенции, они переадресуют обращение страховым представителям второго (СП2) и
третьего уровней (СП 3).
СП 2 - это специалисты, в том числе и врачи, которые прошли специальную подготовку на базе
высшего учебного заведения по утвержденной программе. Они информируют и сопровождают
застрахованных при оказании им медпомощи или при прохождении профилактических
мероприятий по полису ОМС. Если необходимо, страховые представители подключаются к
разрешению спорных ситуаций с медицинскими организациями. Наличие профильного
образования и опыт позволяют разговаривать с врачами на одном языке, а значит - урегулировать
те или иные вопросы корректно и быстро.
СП 3 - это врачи-эксперты различных медицинских специальностей с высшим образованием и
стажем работы не менее 10 лет. Они оказывают застрахованным правовую и методическую
поддержку по досудебному урегулированию спорных случаев. Кроме того, проводят экспертизы
качества медицинской помощи по жалобам застрахованных, по результатам которых не только
выявляются нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, но и оказывается влияние
на их устранение, что позволяет восстановить право пациента на бесплатное, своевременное и
качественное оказание медицинской помощи. Такая работа требует глубоких знаний и опыта,
особенно для детального изучения медицинской документации застрахованного, а также
понимания специфики российской системы ОМС.
Экспертная деятельность - важнейший блок работы СМО. В 1 квартале текущего года более 556
тыс. страховых случаев подверглись экспертизе качества медпомощи со стороны наших СП 3.
Почти в половине из них найдены нарушения. Чаще всего они связаны с неверным выполнением
лечебных или диагностических мероприятий, оперативных вмешательств при болезнях системы
кровообращения, хронических заболеваниях, диспансерном наблюдении. Все застрахованные
СМО получают содействие, при этом 99 процентов обращений урегулируется в досудебном
порядке", - рассказал "РГ" генеральный директор страховой компании "СОГАЗ-Мед" Дмитрий
Толстов.
Вот одна из реальных историй такого урегулирования.
В "СОГАЗ-Мед" обратилась гражданка Н. и сообщила, что ее муж уже четвертый день находится в
больнице. Его состояние ухудшилось, но лечащий врач ничего не предпринимает - диагноз до сих
пор не поставлен. Застрахованная просила оказать содействие по переводу мужа в
медучреждение более высокого уровня. СП 1 направил ее обращение СП 2. Тот уточнил
необходимую информацию о застрахованном, связался с главным врачом больницы. Уже на
следующий день пациенту провели все необходимые исследования, его проконсультировали и
назначили план лечения. Затем подключился СП 3. Он связался с лечащим врачом для
организации медицинского консилиума, уточнения диагноза и тактики лечения, а также решения
вопроса о необходимости его направления в специализированное отделение медицинской
организации. Об оказанном содействии СП 3 проинформировал супругу пациента и взял ситуацию
на контроль до полного урегулирования.
"Главная обязанность СМО - защита интересов застрахованных и самая большая ценность - их
здоровье. Мы всегда готовы прийти на помощь", - резюмирует Дмитрий Толстов
